带量采购试点落地针对问题需加快配套政策出台

带量采购在“4+7”城市的实施方案落地，医药产业洗牌已成定局。
 
针对“看病贵”、“药价贵”问题，国家推出了一整套“组合拳”，组织药品集中采购和使用试点（即带量采购）是其中一记重拳。作为配套文件，《国家组织药品集中采购和使用试点方案》近日印发，11个城市已开展试点工作。
 
药企之外，医院、医生、患者对这一重大举措的反应，也是方案结果执行和政策落地的关键。
 
从降低虚高药品价格入手，以期解决医生用药、医保控费等一揽子医改问题，可谓是“带量采购”的终极目标。而早在这盘“大棋”落定之前，上海于2014年1月便启动了带量采购的工作，首批中标3个品种4个品规。时隔4年，上海经验以“4+7”的模式在全国实施，且在各城市的铺展中渐成定局。
 
不过，第一财经记者从同济大学附属天佑医院（下称“天佑医院”）获悉，由浙江京新药业股份有限公司生产的瑞舒伐他汀钙片这一降血脂药已断货长达3个月之久。
 
该药名列上海第三批采购的26个品规药品名单，且2个品规的采购总量为3100万片，居第二。量居第一、第三的分别是格列美脲片（治疗糖尿病）3700万片，和富马酸比索洛尔片（治疗高血压）2560万片。
 
近日，由浙江京新生产的瑞舒伐他汀钙片已经补货到位。
 
这一偶发情况，让人不禁思考，药物断供是否影响患者治疗？医生会选择怎样的药物进行替代？医院现有的体系能否承载并完成带量采购的任务？记者带着这一系列的疑问，对上海各级医院、相关患者与药企进行了一次深入调查。
 
1、各级医院有不同做法
 
带量采购的药品如何从医院端到达患者手中？由于职能定位不同，各级医院的做法也不同。
 
作为大型三级甲等医院，复旦大学附属华山医院宣传科主任陈勤奋告诉第一财经记者，公立医院是非营利机构，会严格执行上级部门发布的带量采购的任务；药品采购会上阳光采购网，药品使用则由医生根据诊疗指南来开具，所用剂量均有明确规定，以满足患者看病需求；而患者如果仅是配药的话，就需要前往社区卫生服务中心。
 
记者随后在长宁区江苏街道社区卫生服务中心了解到，上海带量采购政策实施以来，目前该中心涉及药物共17种，且整体用量平稳。“根据区卫生部门的规定，我们会根据本月的药物使用量来估算下个月的采购量，同时，优先保证带量采购药物的品规，将其放上药柜待用。”该中心药械科负责人告诉记者。
 
“用药仍需根据患者情况，带量采购的实施没办法去强制，而应该是一种导向。”江苏街道社区卫生服务中心党支部书记丛远征对第一财经记者表示，“就比如有居民来开抗生素的药，他对一些抗生素较敏感，对自身健康状况也更了解，在用药方面也就会有强烈要求。”
 
丛远征还说，“带量采购的药物基本能满足供应，但某些便宜且老百姓有大量需求的药如金霉素眼药膏、六神丸等却经常会断货；我中心与就近的三家医院进行联动，同时在药房也设立了社区卫生服务中心的开药点，多方面满足居民的药物需求。”
 
“社区医院的职能定位更多的是满足药物供给，而二三级医院更多地承担了疑难病情的诊断工作。”上海市普陀区人民医院普外科主任医师黄东平对第一财经记者说，“自2016年第一批带量采购以来，我院每年带量采购的药量占医院整个药物量的50%左右，基本都能顺利完成任务。”
 
上海的带量采购规则下，由上级单位下达任务，各级医院执行，成为惯有模式。
 
2、医生群体并非“症结”所在
 
药品大幅降价，临床医生在开处方的时候选择余地缩小了，他们的反馈又是如何？
 
“带量采购主要是药械科来管理，我们医生只负责根据患者需求进行临床用药。”天佑医院内分泌科医生王坤伟告诉第一财经记者，“尽管瑞舒伐他汀钙片断货，但是也可以用阿托伐他汀代替，其服用方法和注意事项是一样的。”
 
王坤伟也表示，针对同一个病症，临床可替代药的余地还是很大的；比如格列美脲片的降糖效果强，特别适宜对心脏病患者使用；格列喹酮会弱一点，但其对肾功能会有影响。“医生应本着救死扶伤的本心，为百姓解决病痛问题。带量采购，对医生来说，只是可优先选择药物的余地比以前小了，其他没有影响，而对老百姓来说则是以前是进口的，现在更多换成了国产的。”他补充说。
 
由此，带量采购并不会直接影响医生开具处方，但降价药品所产生的问题却持续不断。
 
令医生稍感无奈的是来自部分患者的质疑。记者了解到，由于普陀区人民医院在带量采购的药品供给上只留有一个品规，因此，在每个阶段，院方需先将规定的带量采购量用完，才能在系统中采用非带量采购范畴的其他进口药。
 
“药品应根据患者的实际情况进行使用。”黄东平认为，“尤其是，大多数患者在被告知之前一直使用的药被替换了，都会不太理解；更深层次的原因是，有的患者从生理上已经适应了前期某种药物的使用，突然换了一种新药，还需要新的时间去调整。这还不包括由此会引起的病情耽误、时间成本等。”
 
带量采购，从某种程度上“阻隔”了医生与患者间的固有联系。“医生有自己的用药习惯，而从医学专业角度，我们也更懂得如何根据每个病人的情况‘对症下药’。黄东平说。
 
3、三成患者拒绝低价药
 
部分药物的使用权从临床医生方面剥离，这会使部分医生的工作积极性受到影响。此外，患者的个人选择也让医院方无奈。
 
某些患者并不关心平时所用药物已经被替代了。“我的糖尿病类药一直是由丈夫代开的，近期才发现之前一直服用的进口格列美脲片已经从去年9月份开始换成了国产的。”家住上海虹口区的68岁退休职工张阿姨对第一财经记者说，她现在服用新药，倒是没感觉有什么差别。
 
而更多的患者，对药物则有自己的要求。来自静安区今年54岁的徐阿姨有多年的糖尿病史，原先服用的一直是进口的格列美脲片；当得知今后可以6.8元的低价使用到同类型的国产药时，她告诉第一财经记者，“疗效才是第一位的，价格低的我不放心，还是会优先使用进口药。”
 
王坤伟则告诉记者，有将近1/3的患者会主动要求使用进口药物。
 
“比如格列美脲片已经在2018年9月份换成了某药厂生产的降价药，之前用的是赛诺菲的亚莫利（商品名，通用名仍为格列美脲片），价格是从60元降到了8.73元。”王坤伟说，“但有患者一直用的是进口药，要给他换国产的药他一下子并不愿意接受。”
 
在化学药品中，尽管仿制药和原研药（专利过期药）含有相同的活性成分，但主要成分和辅助成分含量的不同，也会导致药效不同。其中，固然有患者和医生对国产药还存有偏见，但根本原因还是仿制药质量的内外差异。
 
黄东平告诉第一财经记者，“国外对于药品药效的规定是需要达到95%以上，而国内规定的药效是90%～95%；如果药物再经过长期储存的损耗，其药效会进一步降低，最终到达患者端时的药效究竟还有多少，就不得而知了。”
 
“目前，带量采购中的降价药主要还是以辅助性药为主，一些抗菌方面的低价药还未被纳入进来。”黄东平补充道。抗菌药物就是抗生素。
 
由此，对于带量采购药品质量的担忧，不但体现在其基本质量（即是否通过一致性评价）上，还体现在该药品的效价是否能匹配患者本身。
 
此外，各地区用药水平不同，上海居民的耐药程度高于其他偏远城市，对药效的要求也会有所不同。“从患者需求角度来讲，带量采购之下，上海地区居民的用药物水准反而倒退的话，那么‘低水平、广覆盖’的一刀切，就可能会引发一些意想不到的情况。”黄东平说。
 
此前，11个试点城市开展了药品集中采购，共有25个药品中选，中选价平均降幅52%，最大降幅超过90%。中泰证券医药团队认为，在“4+7”带量采购落地后，仿制药行业将进入以研发壁垒、成本优势和产品组合竞争的时代，企业会从上千家降到一百家以内。
 
国内某家未中标“带量采购”的大型药企相关人士对第一财经记者表示，长期来看，70%～80%的降价不利于本土医药企业发展。目前国内药企正在努力布局创新领域，迎头赶上，一旦利润没了，甚至很多死掉的话，创新药就成了无根之木、无源之水。
 
有业内人士分析，带量采购实施后，一批小型药企很可能由于丧失定价权而面临被淘汰。同时，大型药企通过带量采购的中标，进一步垄断该市场，而为了平衡药价的巨大降幅，很有可能会出现“上半年使用低价中标的国产药，下半年继续销售原价”从而保证盈利的情况。
 
截至目前，“4+7”城市带量采购中尚未出现有企业退出的情况。然而，之前退出地方挂网采购资格的案例并不鲜见。